O plano de saúde proporciona acesso a diversos procedimentos médicos, com atendimentos, exames e internações, sempre de acordo com as coberturas contratadas e os prazos de carência.
Contudo, existem casos em que o consumidor precisa arcar com despesas relacionadas a procedimentos que deveriam ser cobertos. Será que é possível pedir reembolso quando isso acontece? Confira o conteúdo e saiba a resposta!
É possível pedir reembolso de despesas com plano de saúde?
Sim, mas isso dependerá da situação específica e das regras do contrato. O primeiro ponto é verificar se já foi cumprida a carência, e se o procedimento está no rol daqueles cobertos pelo plano de saúde, obedecendo o mínimo exigido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Por exemplo, se o seu plano é ambulatorial apenas, e você fez uma cirurgia, não é possível receber reembolso, já que o contrato não cobre esse tipo de procedimento. Isso também acontece em relação à carência: se você fez uma consulta médica antes de cumprir o prazo, também não há reembolso.
A segunda exigência é que se trate de atendimento de urgência ou emergência, como acidentes pessoais e problemas que possam causar risco de lesões irreparáveis ou risco à vida do paciente.
Atendimento no prazo legal
A operadora do plano de saúde deve garantir acesso aos atendimentos dentro do prazo previsto na Resolução 259 da ANS. Caso o consumidor não consiga agendar uma consulta com um médico credenciado dentro desse prazo, deve-se entrar em contato com a empresa para que ela garanta o atendimento nesse período.
Se o prazo se encerrar sem atendimento, o beneficiário pode agendar a consulta com outro prestador de serviço e depois solicitar o reembolso. Veja quais são os prazos para consultas previstos na lei:
- consulta em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: 7 dias úteis;
- consulta e procedimentos odontológicos: 7 úteis;
- consulta nas demais especialidades médicas: 14 dias úteis;
- consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta: 10 dias úteis;
- serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 3 dias úteis;
- demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: 10 dias;
- procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: 21 dias úteis;
- atendimento em regime de hospital-dia: 10 dias úteis;
- urgência e emergência: atendimento imediato.
Plano de livre escolha
Os planos de livre escolha são uma exceção à política de reembolsos explicadas. Nesses casos, o usuário do plano sempre escolhe livremente onde receberá atendimento ou realizará os procedimentos, pagando do próprio bolso para depois requerer o reembolso à operadora seguindo a tabela vigente no contrato.
Como funciona o reembolso feito pela operadora?
O reembolso deve sempre acontecer em até 30 dias após a solicitação, cabendo ao consumidor apresentar a documentação que comprova a despesa ao fazer o requerimento. Porém, o valor pode ser definido de duas formas:
- se houver previsão no contrato sobre a tabela de reembolso, ela será seguida, mesmo que o valor seja inferior ao gasto;
- se não houver uma tabela indicando os valores de reembolso, a operadora deve reembolsar o valor integral.
Nos casos em que o plano de saúde recusar o reembolso devido ou não liberar a realização de procedimentos cobertos e necessários ao paciente, é possível apresentar uma reclamação diretamente à ANS. Além disso, é possível ingressar com uma ação judicial para reparar os danos morais e materiais sofridos.
Como vimos, conhecer as regras sobre o reembolso no plano de saúde é essencial para fazer valer os seus direitos diante de urgências, emergências ou falhas no atendimento prestado pela operadora.
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