Muitos consumidores contratam um plano de saúde para ter segurança em relação aos atendimentos necessários, a fim de evitar imprevistos financeiros em caso de doenças e lesões. Porém, a realização de procedimentos, como exames, muitas vezes dependem da aprovação pela operadora.
Em geral, desde que você tenha cumprido a carência para o procedimento solicitado, a empresa deve liberar o atendimento. Entretanto, problemas como a demora na análise ou a negativa indevida geram preocupação entre os consumidores.
Neste conteúdo, vamos esclarecer as principais dúvidas sobre o assunto. Confira!
Qual é o prazo para aprovação de exame?
A demora na análise de pedidos já foi alvo de diversas discussões e a falta de regras específicas dificultava a solução do problema. Assim, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa nº 259 para regulamentar os prazos que devem ser observados pelas operadoras. Em relação aos exames, as regras são estas:
- 3 dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial;
- 10 dias úteis para os demais serviços de diagnóstico em regime ambulatorial;
- 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade;
- os casos de urgência e emergência devem ser avaliados imediatamente.
Prazos durante a pandemia
Durante a pandemia de COVID-19, os prazos foram duplicados. Assim, o plano de saúde deverá observar os seguintes limites para avaliar os pedidos:
- 6 dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial;
- 20 dias úteis para os demais serviços de diagnóstico em regime ambulatorial;
- 42 dias úteis para procedimentos de alta complexidade.
No entanto, a alteração no prazo não será aplicada nos casos em que a ausência ou a interrupção do tratamento coloquem o paciente em risco. Os novos limites também não valerão nos seguintes casos:
- atendimentos de pré-natal, parto e puerpério;
- doenças crônicas;
- revisões pós-operatórias;
- atendimentos continuados;
- procedimentos de oncologia ou psiquiatria.
Como fazer em caso de atraso na análise?
Se você não conseguir agendar os exames dentro do prazo indicado ou o pedido permanecer em análise por um período maior do que o previsto na legislação, é possível apresentar uma denúncia nos canais de atendimento da ANS.
É necessário apresentar o número do protocolo do pedido e a data em que foi ele feito. Com base nisso, o órgão responsável pode entrar em contato com a operadora do plano para tomar as medidas cabíveis.
Mesmo nos casos em que não houver profissional ou estabelecimento no local de residência do paciente, a operadora deve garantir o atendimento. Isso pode acontecer mesmo fora da rede conveniada ou em outros municípios.
Caso tenha prejuízos devido à demora na análise do pedido, é possível requerer o reembolso dos valores pagos. No entanto, o mais comum é ter que ingressar com uma ação judicial para requerer as indenizações devidas.
O que fazer se a operadora negar o exame?
Se o pedido for negado, o consumidor tem direito de receber um documento escrito, com a justificativa pela qual não autorizou o procedimento. Isso deve ser feito em um prazo de 24 horas, para permitir a adoção de outras medidas, caso o beneficiário do plano julgue necessário.
Aqui, você também pode apresentar reclamação para a ANS, porém, se não for suficiente para resolver o problema, é importante consultar um advogado para verificar se é possível reverter a decisão judicialmente.
Mesmo nos casos em que o tratamento não está no rol da ANS, existem situações específicas que autorizam a cobertura. Dessa forma, o suporte profissional é essencial para garantir todos os seus direitos ao utilizar o plano de saúde.
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