A contratação de um plano de saúde garante o acesso a diversos procedimentos necessários para os pacientes, como atendimento médico, internações e cirurgias. Entretanto, um ponto que gera muitas dúvidas entre os consumidores é se os medicamentos necessários para os tratamentos também devem ser fornecidos pela operadora.
Você sabe quais são as regras aplicáveis? Neste conteúdo, esclarecemos em quais situações o plano de saúde deve incluir os medicamentos na cobertura. Acompanhe!
O plano de saúde cobre medicamentos?
As coberturas do plano de saúde devem incluir medicamentos apenas em situações específicas. A Lei 9.656/1998 traz as regras que devem ser observadas pelas operadoras e os limites em relação à responsabilidade pelo custo de tratamentos e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regulamentar temas não abrangidos pela legislação.
De acordo com o órgão, o plano de saúde deve cobrir os medicamentos, mas isso acontece de forma limitada. Assim, eles só precisam ser fornecidos em situações específicas. São elas:
- durante internação hospitalar;
- na quimioterapia ambulatorial;
- se forem relacionados aos procedimentos listados pela ANS;
Para isso, o medicamento deve estar devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a bula precisa demonstrar que ele é indicado para o tratamento específico repassado ao paciente.
Quando o plano não precisa custear o medicamento?
A lei traz duas exceções claras sobre a obrigatoriedade de custear medicamentos, dispensando a operadora do plano de saúde de custear os remédios. São elas:
- quando eles são importados e não nacionalizados;
- quando eles são indicados para tratamento domiciliar.
Assim, quando o médico receitar um remédio para que o tratamento seja feito em casa, seguindo apenas as indicações da receita, o plano não precisa oferecer cobertura. No entanto, existe uma exceção: cabe à empresa custear os medicamentos antineoplásicos, que são utilizados para inibir o crescimento de tumores.
Em complemento, os medicamentos que tem o objetivo de controlar os efeitos adversos do tratamento de câncer ou que favoreçam os resultados também estão incluídos na obrigação de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.
O que fazer caso a operadora se recuse a custear os medicamentos?
Se você recebeu indicação de medicamentos que devem ser custeados pelo plano de saúde, considerando o tipo de cobertura contratada (ambulatorial, hospitalar ou referência), é possível abrir um chamado no site da ANS. Em alguns casos, a intervenção do órgão é suficiente para que a operadora resolva a situação.
Contudo, se isso não acontecer, pode ser necessário entrar com uma medida judicial. Nesse caso, procure suporte especializado nos direitos do consumidor para entender o que pode ser feito e adotar as melhores práticas para solucionar o problema.
Além disso, vale lembrar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já firmou entendimento de que havendo cobertura para a doença, é obrigatório que o plano de saúde ofereça o tratamento indicado pelo médico, mesmo que não esteja previsto especificamente no rol de procedimentos da ANS.
Assim, a análise de um profissional se torna fundamental para determinar quais são os direitos em relação ao plano de saúde e o fornecimento de medicamentos ou de outros tratamentos necessários.
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